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这股应该退市，现在就是个吸血虫，趴在人民身上不断啃食，牺牲全美国人民利益养出来的畸形玩意儿

全球医保巨头失控？联合健康深陷欺诈风波，Medicare如何成“印钞机”？

2025年5月15日，《华尔街日报》称集团可能涉及医疗保险欺诈而被刑事调查。UNH此次被美国司法部列为刑事调查对象，核心问题并非传统的拒赔问题，而是调查集团是否通过夸大病人病情向联邦政府骗取更高的拨款。正因如此，司法部将其纳入联邦医保欺诈刑事调查，性质远比一般医保纠纷更为严重。最终，联合健康在当天下午发出书面拒赔通知，否认支付此次住院费用，金额超过11万美元。

全球医保巨头失控？联合健康深陷欺诈风波，Medicare如何成“印钞机”？

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Advantage，以下简称MA）的额外支付。</p><blockquote><p><strong><em>一、MA计划与UNH的深度绑定</em></strong></p></blockquote><p><strong>MA</strong>是美国联邦医疗保险的一部分。用一句话概括，就是<strong>把原本政府提供的一揽子综合医保计划外包给商业保险公司</strong>，计划覆盖住院保险、门诊医疗和处方药计划。</p><p>MA的<strong>基本机制</strong>是联<strong>邦医保根据参保人的健康风险等级，向保险公司“按人头”支付费用</strong>。UNH等保险公司则通过控费等方式力争实际支出小于政府拨款，实现盈利。</p><p>联合健康集团（UNH），是美国乃至全球最大的商业健康保险公司，也是MA计划最重要的参与者。</p><p>截至2024年，UNH旗下的<strong>医疗保险部门 UnitedHealthcare</strong> 覆盖超过5000万美国人，其中超过900万人是MA参保人，<strong>稳居该领域市场份额第一</strong>。其另一核心<strong>业务部门 Optum</strong> 提供医疗服务、药房管理与健康数据分析，雇佣超过7万名医生，已<strong>深度嵌入美国的医疗服务体系</strong>。</p><blockquote><p><strong><em>二、UNH如何“欺诈”MA？</em></strong></p></blockquote><p>UNH此次被美国司法部列为刑事调查对象，<strong>核心问题</strong>并非传统的拒赔问题，而是<strong>调查集团是否通过夸大病人病情向联邦政府骗取更高的拨款</strong>。</p><p>根据MA机制，联邦医保会根据每位参保人的“风险评分”向保险公司拨款。<strong>评分越高</strong>，代表病情越复杂，保险公司拿到的<strong>拨款就越多</strong>。制度本意是补偿高风险患者带来的服务成本差异，但也<strong>无形中提供了诱导“风险评分造假”的空间</strong>。</p><p><em>比如：</em></p><p><em>一个65岁的健康老人，风险评分可能是1.0，政府每年拨款约1万美元；</em></p><p><em>而一个患有糖尿病、高血压、肾病和心衰的病人，评分可能上升到2.5，拨款就达到2.5万美元。</em></p><p>因此，如果保险公司<strong>能让更多参保人看起来更严重</strong>，即便没有实际增加服务支出，也<strong>能从中获取巨额利润</strong>。</p><p>病人的风险评分主要来源于医生在病历中所写下的诊断记录。在正常情况下，医生出于临床判断写下病情，是医疗行为的一部分。但在商业化医保体系中，<strong>这项原本纯粹的记录工作，却逐渐被嵌套进保险公司的业务逻辑</strong>。</p><p>联合健康受到质疑，很大程度是因为旗下的<strong>Optum部门控制了大量医生资源和医疗IT系统，这让它具备了对诊断行为的实际干预能力</strong>。一整套从算法提示、系统推荐、绩效考核，到合约约束的机制，<strong>构建出一个看似合规、实则诱导的风险评分生成流程</strong>：</p><p>• 系统自动推荐“高风险”诊断代码，让医生默认“补填”；</p><p>• 医生的收入、奖金或续约可能与风险评估指标挂钩；</p><p>• 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Potter公开视频披露，自己在为一名乳腺癌患者进行乳房重建手术时，手术中途被联合健康代表打入电话，要求她“立即确认患者是否需要住院”。患者当时正处于全麻状态，Potter中断手术回电，明确表示病人术前患有肺部感染，需术后观察，且住院安排已获预授权。</p><p><strong>尽管如此，该代表仍反复确认住院理由。最终，联合健康在当天下午发出书面拒赔通知，否认支付此次住院费用</strong>，金额超过11万美元。Potter认为，这通电话的目的不是确认治疗方案，而是“制造一次医生沟通记录”，以便后续拒赔能够形成程序依据。她在视频中愤怒表示：“这不是我们之间的沟通，这是你们想留下‘我们沟通过’的证据。”</p><p>Potter并非孤例。</p><p>据《卫报》2025年2月报道，82岁的Jackie Martin因骨折接受康复治疗，家属多次上诉后获得暂时赔付，但联合健康仍反复发出终止通知。Martin最终被迫提前出院，五天后在家中去世。</p><p>UNH还因其<strong>使用AI工具拒绝医疗保险索赔而面临多起诉讼</strong>。据报道，该公司旗下的naviHealth开发的AI模型nH Predict被指在评估患者需要的护理时间时存在高达90%的错误率。尽管联合健康声称AI仅用于辅助决策，最终由临床人员做出判断，但原告指出，AI的预测结果常常被直接用于终止老年患者的康复护理，忽视了医生的专业意见。由于大多数患者缺乏上诉的资源和能力，这些拒赔行为导致患者提前出院或自行承担高昂的医疗费用。目前，相关集体诉讼正在明尼苏达州联邦法院进行，法官已允许部分指控继续审理。</p><p>这一系列事件的共同点在于，<strong>保险公司并非因服务不合理而拒付，而是在“能拒就拒”的操作逻辑下，将程序合理性变成了拒赔的保护壳</strong>。</p><blockquote><p><strong><em>四、从危机中自省</em></strong></p></blockquote><p>1. 制度激励必须设“护栏”</p><p>Medicare Advantage 的“风险评分拨款”初衷是好的—鼓励覆盖高风险人群。但实践中却成了巨头套利的“数据游戏”。对中国探索按人头付费、病种分值支付等医保支付制度时，必须同步设计激励与审计机制，<strong>防止“看起来很病、实际上没服务”</strong>的资源错配。</p><p>2. 控费不能沦为压赔</p><p>联合健康的理赔风波表明，在利润压力下，<strong>商业公司容易将“流程合规”变成“拒赔工具”</strong>。对中国健康险机构而言，在推动控费数字化时，应防止系统设计以压缩赔付为唯一目标，应设立医疗合理性审核与患者申诉机制，避免算法伤人。</p><p>3. 当保险公司拥有医生、系统和支付权时，更需透明制衡</p><p>联合健康的问题根源之一是其高度垂直整合，既拥有医生网络、也掌握支付权，还控制数据系统。这种<strong>一体化让它具备强大效率，但也埋下风险</strong>。对中国探索“险+医”模式的机构而言，整合不是问题，问题是缺乏制衡和透明机制。要确保医生的专业判断不被行政或利润干预，要让服务流程可审计、可追责。</p><p>联合健康不是失败者，而是制度设计失衡的“放大器”。</p></body></html>","source":"lsy1747381850612","collect":0,"html":"<!DOCTYPE html>\n<html>\n<head>\n<meta http-equiv=\"Content-Type\" content=\"text/html; charset=utf-8\" />\n<meta name=\"viewport\" content=\"width=device-width,initial-scale=1.0,minimum-scale=1.0,maximum-scale=1.0,user-scalable=no\"/>\n<meta name=\"format-detection\" content=\"telephone=no,email=no,address=no\" />\n<title>全球医保巨头失控？联合健康深陷欺诈风波，Medicare如何成“印钞机”？</title>\n<style 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如果不配合，有可能面对账单被审查、流程拖延、合约终止等压力。这不是单点造假，而是一种结构化、自动化的“印钞系统”。正因如此，司法部将其纳入联邦医保欺诈刑事调查，性质远比一般医保纠纷更为严重。与此同时，CMS 每年会发布一个“基准支付率”，是给每个参保人的参考拨款标准。2025年1月CMS发布2026年Medicare Advantage计划的预先通知，计划将基础支付率提高至4.33%。基础支付率的提高直接意味着保险公司可以从政府得到更多的拨款。为了更好地理解，假设参保人有1000万，风险因子是1.2。在基础支付率+4.33%的情况下，保险公司可以额外获得60亿拨款。因此，在政府持续加码投入的当口，此次对联合健康的调查反而有助于暴露问题、规范操作，对整个制度和公众而言未必是坏事。三、赔付，更是矛盾焦点除与政府争取更多拨款的风险评分系统外，UNH拒赔以压低支出的方式更是饱受争议。保险部门CEO被枪杀，不少舆论认为这场极端悲剧不过是医疗理赔矛盾长期积压的缩影。2025年初，乳腺外科医生Emily Potter公开视频披露，自己在为一名乳腺癌患者进行乳房重建手术时，手术中途被联合健康代表打入电话，要求她“立即确认患者是否需要住院”。患者当时正处于全麻状态，Potter中断手术回电，明确表示病人术前患有肺部感染，需术后观察，且住院安排已获预授权。尽管如此，该代表仍反复确认住院理由。最终，联合健康在当天下午发出书面拒赔通知，否认支付此次住院费用，金额超过11万美元。Potter认为，这通电话的目的不是确认治疗方案，而是“制造一次医生沟通记录”，以便后续拒赔能够形成程序依据。她在视频中愤怒表示：“这不是我们之间的沟通，这是你们想留下‘我们沟通过’的证据。”Potter并非孤例。据《卫报》2025年2月报道，82岁的Jackie Martin因骨折接受康复治疗，家属多次上诉后获得暂时赔付，但联合健康仍反复发出终止通知。Martin最终被迫提前出院，五天后在家中去世。UNH还因其使用AI工具拒绝医疗保险索赔而面临多起诉讼。据报道，该公司旗下的naviHealth开发的AI模型nH Predict被指在评估患者需要的护理时间时存在高达90%的错误率。尽管联合健康声称AI仅用于辅助决策，最终由临床人员做出判断，但原告指出，AI的预测结果常常被直接用于终止老年患者的康复护理，忽视了医生的专业意见。由于大多数患者缺乏上诉的资源和能力，这些拒赔行为导致患者提前出院或自行承担高昂的医疗费用。目前，相关集体诉讼正在明尼苏达州联邦法院进行，法官已允许部分指控继续审理。这一系列事件的共同点在于，保险公司并非因服务不合理而拒付，而是在“能拒就拒”的操作逻辑下，将程序合理性变成了拒赔的保护壳。四、从危机中自省1. 制度激励必须设“护栏”Medicare Advantage 的“风险评分拨款”初衷是好的—鼓励覆盖高风险人群。但实践中却成了巨头套利的“数据游戏”。对中国探索按人头付费、病种分值支付等医保支付制度时，必须同步设计激励与审计机制，防止“看起来很病、实际上没服务”的资源错配。2. 控费不能沦为压赔联合健康的理赔风波表明，在利润压力下，商业公司容易将“流程合规”变成“拒赔工具”。对中国健康险机构而言，在推动控费数字化时，应防止系统设计以压缩赔付为唯一目标，应设立医疗合理性审核与患者申诉机制，避免算法伤人。3. 当保险公司拥有医生、系统和支付权时，更需透明制衡联合健康的问题根源之一是其高度垂直整合，既拥有医生网络、也掌握支付权，还控制数据系统。这种一体化让它具备强大效率，但也埋下风险。对中国探索“险+医”模式的机构而言，整合不是问题，问题是缺乏制衡和透明机制。要确保医生的专业判断不被行政或利润干预，要让服务流程可审计、可追责。联合健康不是失败者，而是制度设计失衡的“放大器”。","news_type":1},"isVote":1,"tweetType":1,"viewCount":427,"commentLimit":10,"likeStatus":false,"favoriteStatus":false,"reportStatus":false,"symbols":[],"verified":2,"subType":0,"readableState":1,"langContent":"CN","currentLanguage":"CN","warmUpFlag":false,"orderFlag":false,"shareable":true,"causeOfNotShareable":"","featuresForAnalytics":[],"commentAndTweetFlag":false,"andRepostAutoSelectedFlag":false,"upFlag":false,"length":87,"optionInvolvedFlag":false,"xxTargetLangEnum":"ZH_CN"},"commentList":[],"hasMoreComment":false,"orderType":2}