社区

文 | 古天后

在肥胖治疗这个全球高增长市场中，版图正在迅速重塑。过去两年，投资者、药厂、保险公司几乎不约而同地把注意力押在一类明星产品上：GLP-1 受体激动剂等多重肠泌素路径药物。这些药物大多属于「生物制剂」──也就是以大分子肽类或蛋白为基础的治疗形式，典型例子包括司美格鲁肽及其后续的双/三重受体激动剂。它们之所以爆红，原因很直接：能显著抑制食欲、延缓胃排空、改善胰岛素敏感度，带来双位数百分比的体重下降，同时还能改善代谢指标，降低糖尿病风险。这类疗效是化学药物在过去二十年很少达到的水准。然而，市场并不只关心疗效，还关心「谁能长期占据主导权」。当我们把视角拉长，就会发现生物药并非没有弱点，而小分子化学药也并非已经出局。问题不是谁短期更猛，而是谁能把肥胖变成长期、可被支付系统承担的慢性病生意。

首先要面对的现实是成本结构。生物制剂的本质是大分子，往往需要细胞工厂或精密肽合成平台才能生产，整体过程昂贵、耗时，且放量速度有限。对药厂来说，这种高技术门槛同时是一种护城河：不是谁都能复制；但它也是一种天花板：你就算手握庞大需求，也未必能即时供货。这正是市场近年出现「药物有效但缺货」的主因之一。制造、灌装、冷链配送、产品稳定性测试，全都压力巨大。反观小分子化学药，它们是传统意义上的「药片逻辑」——有成熟的合成路线、可在化学工艺生产线大规模放量、室温稳定、容易储存与运输。从边际成本来看，小分子药往往远低于同等级的生物药，尤其在进入成熟期、仿制竞争开始之后，价格可以迅速下探。这对保险公司来说几乎是决定性因素：如果肥胖被视为高血压那样的慢性病，就不可能永远用一支价格高昂、供应吃紧的注射型生物药去覆盖数以千万计的患者。长期来看，谁能以「可负担的月费模式」进入主流支付体系，谁才是真正的赢家，而小分子药天生就比较接近这个模式。

稳定性与依从性也是一条分水线。传统生物药大多需要注射给药，甚至需要冷藏，患者必须接受「我在打针」这件事；对部分人来说，这本身就是治疗阻力。即使出现了像口服司美格鲁肽那样的大分子口服版本，它仍然不是「随便吞」的日常药片，而是带有一系列严格的使用条件：空腹、限水量、服药后一段时间内不能进食，否则吸收大幅下降。这说明了什么？说明了口服只是形式接近小分子，但行为体验仍不像真正的小分子。相比之下，小分子化学药如果能终于达到同等的代谢控制力，它的日常体验就会更接近降血压药、降胆固醇药——每天一颗，不用冷链，不用针头，不用特别仪式感。依从性在慢病管理里不是枝节，它直接决定治疗能否从百万级患者扩张到千万级甚至更高渗透率的人群。用一句更商业的说法：生物药可以定义一个市场，但真正把市场「日常化」的，往往是口服小分子。

疗效与可持续性

那么，疗效是不是意味着生物药会永远占上风？目前来说，答案倾向是「在高效力段位，是的」。GLP-1类以及升级版多重受体激动剂（例如同时刺激GLP-1/GIP，甚至再叠加胰高血糖素受体的三重靶点）之所以被视为「代谢医学的 iPhone 时刻」，正是因为它们不只让病人变瘦，还同时改善血糖、血脂、血压、肝脏脂肪堆积风险等代谢指标，甚至显示出潜在的心血管保护效益。这不是单纯外观意义上的瘦身，而是整体代谢风险轮廓的下降。化学药想要在同一个高度竞争，难度并不小，因为小分子往往是透过特定受体或酵素的抑制／激活去实现单一路径，而不是同时调校多个代谢通道。要用一颗小分子药片同时模拟这种「多重肠促胰素讯号整合」，在药理设计上就是高难度挑战。这也是为何目前最亮眼的体重下降数据，多半还是出现在生物制剂身上。

但市场并非只有「最高疗效」一个维度。对药厂与支付方来说，还有一个非常务实的问题：能不能维持？肥胖不像抗生素，你吃七天就结案。它更像血压、胆固醇甚至戒瘾管理——你停药，问题往往回来。这对生物药形成一个尴尬的结构：药效越强、病人体重下降越多，病人越倾向长期续用；病人越长期续用，支付方的长期负担就越像一条永无止境的订阅合约。除非未来的生物药可以把用药频率压得更低（例如长效注射、甚至半年打一针的架构），否则支付方迟早会寻找「够好但更便宜」的替代方案，而这正是小分子化学药想要承接的位子：也许体重下降幅度略低，但稳定、便宜、可持续报销，适合大规模铺开。从这个角度看，化学药的角色，未必是正面击倒生物药，而是把市场的下半部收进来，将治疗从菁英疗法变成全民慢病管理。

专利护城河

最后，是专利与竞争策略。生物药的专利壁垒不只体现在「分子本身」，还体现在制程、配方、给药装置、长效化技术，这些层层包裹的技术细节能让原厂在很长时间内阻挡所谓「生物相似药」快速入侵。即使专利到期，后进者也不是做一颗完全一样的分子，而是要证明高度相似、安全等效，监管门槛与临床成本都高得多，竞争因此受到延后。相比之下，小分子药的专利保护往往较为直接：化学结构、用途专利、制程专利。一旦专利期满，学名药（仿制药）可以大批量涌入，价格曲线往往快速下杀，甚至跌到原价的一小部分。这就是小分子药的双面刃：它的生命周期利润高峰来得快，但也衰得快；而生物药的收益曲线则更长、更厚，能在十年级别的时间内持续输出高毛利现金流。从资本市场的角度，这意味着生物药是「长期高毛利资产」，而小分子药则是「高速度、高穿透率、但高仿制风险的量化资产」。

把所有元素叠在一起，大家会如何理解肥胖药的市场形势?$派格生物医药-B(02565)$$礼来(LLY)$  $诺和诺德(NVO)$